Strona główna / Klub Emolium / Formularz rejestracyjny

Klub Emolium

Zadaj pytanie

Jeśli masz problemy ze skórą lub chcesz dowiedzieć się więcej o Emolium, zadaj nam pytanie.

więcej

Skuteczność potwierdzona badaniami

Poznaj wyniki badań.

więcej

Wprowadź swoje dane, abyśmy mogli powiadamiać Cię o nowościach związanych z naszą ofertą.

Dane osobowe

Imię*:

Nazwisko*:

Ulica*:

Numer domu*:

Numer mieszkania:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Data urodzenia [DD-MM-RRRR]*:

Płeć*: Mężczyzna Kobieta

E-mail*:

Tel. kom.*:

Tel. stac.*:

Typ skóry

Skóra normalna Skóra sucha Skóra mieszana Skóra przetłuszczająca się

Problem skóry

Najczęstsze objawy problemów suchości skóry

Stopień nasilenia suchości/zmian skórnych

Łagodne zmiany (remisja) Zaostrzenie, świąd Uporczywy świąd, ryzyko nadkażeń bakteryjnych

W jaki sposób dowiedział(a) się Pan(i) o produktach Emolium?

Jakiego typu produkty stosuje Pani/Pan?

Preparat do mycia i kąpieli Preparaty do pielęgnacji małych powierzchni ciała (kremy) Preparaty do pielęgnacji dużych powierzchni ciała (emulsje) Preparaty do pielęgnacji skóry głowy Preparaty na wyprysk kontaktowy

Oświadczenie:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych przez Nepentes S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Gwieździstej 69 f, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. z 2002 r. Dz.U. Nr 101 poz. 926 ze zm.). Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji od firmy Nepentes. Oswiadczam, że zostałam (zostałem) poinofmowany o prawie dostępu do treści moich danych oraz prawie do ich poprawienia.